IL LABORATORIO DI NEUROFISIOLOGIA CLINICA
L’attività di Neurofisiologia Clinica della Clinica, gestita direttamente dal Dott. Troni, dispone di una completa ed aggiornata dotazione strumentale in grado di eseguire ogni indagine di comprovata utilità clinica nella valutazione diagnostica delle varie patologie neurologiche e nel monitoraggio neurofisiologico durante gli interventi neurochirurgici. Tutti gli esami strumentali descritti sono eseguiti personalmente dal Dott. Troni. In particolare, l’indagine strumentale è sempre preceduta da un colloquio con il paziente per raccogliere i dati anamnestici e valutare i sintomi riferiti e da un accurato esame obiettivo neurologico. Tale approccio è finalizzato a valutare la “congruità” fra sintomi e segni clinici del paziente e l’indagine neurofisiologica richiesta. Inoltre, ad eccezione degli esami strumentali che richiedono un’elaborazione complessa, il referto è fornito subito al termine dell’esame. Le principali tecniche neurofisiogiche utilizzate nel nostro centro e le loro principali indicazioni sono di seguito elencate.
ELETTROENCEFALOGRAFIA
L’indagine elettroencefalografica (Fig. 1) consiste nella registrazione mediante elettrodi di superficie posizionati sul capo, dell’attività elettrica prodotta dl cervello in condizioni normali o patologiche. Tale indagine anche dopo l’avvento delle tecniche di neuro-immagine (TAC, Risonanza Magnetica) conserva un’insostituibile utilità nella diagnosi e nel monitoraggio di alcune malattie neurologiche quali l’ epilessia e nell’indagine di tutte le condizioni caratterizzate da alterazione delle funzioni cognitive ( deficit delle memoria, demenza, stati confusionali ). Una peculiarità dell’esecuzione dell’EEG presso il nostro centro è che l’esame viene eseguito sotto la supervisione diretta del dott. Troni al fine di garantirne l’adeguatezza tecnica e refertato immediatamente, dopo un colloquio con il paziente finalizzato a valutare le motivazioni cliniche dell’esame.
Fig-3 Registrazione di un tracciato elettroencefalografico in un soggetto sano in condizioni di veglia. Nell’inserto è rappresentato un esempio di attività EEGrafica normale, costituita dal cosiddetto ritmo alpha (ritmo sinusale con frequenza compresa fra 8 e 13 cicli al secondo).
ELETTROMIOGRAFIA E STUDIO DELLE VELOCITA’ DI CONDUZIONE
L’elettromiografia consiste nella registrazione mediante sottili aghi-elettrodi dell’attività elettrica prodotta dal muscolo in esame sia in condizioni di riposo e sia durante contrazione volontaria. Si tratta di un’indagine di grande importanza per valutare le cause di una riduzione della forza muscolare e di una progressiva atrofia dei muscoli dovute a processi infiammatori diretti del tessuto muscolare ( miositi, polimiositi ), secondarie a malattie dei nervi ( polinevriti, compressioni delle radici nervose da ernie discali ) o causate da malattie degenerative del midollo ( Sclerosi Laterale Amiotrofica, SLA ). Lo studio della velocità di conduzione (Fig. 2; Fig. 3) permette di quantificare la velocità dell’impulso nervoso lungo i nervi periferici utilizzando un’innocua stimolazione di superficie del tronco nervoso a vari livelli lungo il suo decorso. Tale indagine, in grado di studiare selettivamente le fibre nervose a funzione sia motoria e sia sensitiva, è di fondamentale importanza per la diagnosi delle malattie dei nervi che si manifestano con dolori, bruciori, perdita di forza e di sensibilità agli arti . Esempi importanti di tali malattie sono le polinevriti quali quelle, molto frequenti e talora gravi, causate dal diabete o dall’insufficienza renale. Tali tecniche sono inoltre di fondamentale importanza per la diagnosi di certezza e del livello di gravità di alcune malattie “focali” di singoli tronchi nervosi quali ad esempio, la diffusissima sindrome del tunnel carpale (Fig. 2 ) . Questa condizione consiste in una compressione del nervo mediano al polso ed è la causa più frequente, soprattutto nella donna, di dolori e sensazione di “formicolio” alle mani, prevalenti durante le ore notturne e al risveglio.
Fig-4. Studio della Velocità di conduzione delle fibre motorie e sensitive del nervo mediano. La stimolazione elettrica del nervo Mediano al polso permette di registrare sia la risposta motoria generata dall’attivazione del muscolo Abduttore del Pollice situato nella cosiddetta eminenza tenar e sia la risposta sensitiva generata dalle fibre sensitive contenute nei nervi digitali. La sindrome del tunnel carpale si caratterizza per un aumento della latenza delle risposte dovuta al rallentamento della velocità di conduzione del nervo a livello del legamento trasverso del carpo.
Fig. 5. Negli arti inferiori i nervi più frequentemente studiati sono il n. Sciatico Popliteo Esterno (motorio) e il n. Surale (sensitivo).
I Potenziali Evocati rappresentano moderne e sofisticate tecniche non invasive in grado di analizzare in modo del tutto innocuo l’integrità funzionale delle vie sensitive e motorie del Sistema Nervoso Centrale (Midollo Spinale e Cervello). I Potenziali Evocati Visivi (PEV) ( Fig. 4) permettono di analizzate selettivamente le vie visive centrali lungo tutto il loro decorso che va dalla retina, attraverso il nervo ottico, fino alle aree del cervello deputate all’analisi degli impulsi visivi. Questa indagine è essenziale per la diagnosi della Neurite Ottica Retrobulbare, frequente sintomo d’esordio della Sclerosi Multipla , caratterizzata da un rapido e di solito reversibile calo unilaterale del visus.
Fig. 6. I Potenziali Evocati Visivi (PEV) consistono nella registrazione dalle aree occipitali del cervello delle risposte evocate dalla stimolazione retinica mediante la tecnica del “Pattern Reversal” (si tratta di una scacchiera che ritmicamente inverte i colori bianco/nero dei quadrati). La risposta ottenuta è definita P100 poiché la sua latenza media normle è di 100 millisecondi. La Neurite Ottica Retrobulbare, frequente manifestazione della Sclerosi Multipla, è caratterizzata da un significativo aumento di latenza di tale componente.
I Potenziali Evocati Somestesici valutano l’integrità funzionale delle vie della sensibilità generale (soprattutto tattile e profonda) in tutto il loro lungo percorso attraverso i nervi periferici, le radici nervose, il midollo spinale fino alle aree del cervello deputate all’analisi delle afferenze sensitive. Tali tecniche consistono nella stimolazione elettrica a bassa intensità dei nervi periferici (nervi mediano ed ulnare al polso per gli arti superiori, nervo tibiale alla caviglia) con registrazione, mediante semplici elettrodi di contatto posizionati sulla cute, dell’impulso nervoso a livello del suo ingresso nel midollo spinale e del suo arrivo alla sua stazione terminale nella corteccia cerebrale.
I Potenziali Evocati Acustici esplorano le vie nervose del cervello che trasmettono gli stimoli acustici mediante la somministrazione attraverso una comune cuffia di suoni a tipo “click”. Questa metodica è molto utile nello studio della sordità e delle sue cause.
I Potenziali Evocati Motori utilizzano la straordinaria capacità delle moderne tecniche di stimolazione magnetica non invasiva di attivare in modo del tutto innocuo per mezzo del semplice accostamento al capo del paziente di uno strumento detto “coil” (Fig, 5; Fig. 6), delle aree del cervello in grado di inviare ordini motori sia agli arti superiori che inferiori. Dalla valutazione del tempo impiegato dall’impulso nervoso indotto nel cervello per raggiungere i muscoli da cui si registra, è possibile valutare l’integrità delle vie motorie centrali. Tutte queste tecniche si sono imposte quali insostituibili strumenti diagnostici in molte patologie lesionali del sistema nervoso centrale, in particolare nella Sclerosi Multipla , poiché forniscono il corrispettivo “funzionale” del danno anatomico evidenzito dalla Risonanza Magnetica.
Fig-7. Registrazione del Potenziale Evocato Motorio (PEM) dai muscoli tenar della mano in seguito a stimolazione delle aree corticali motorie controlaterali mediante un coil “focale.”
Fig-8. Registrazione del Potenziale Evocato Motorio (PEM) dal muscolo Tibiale Anteriore di entrambi i lati in seguito a stimolazione bilaterale delle aree corticali motorie destinate agli arti inferiori mediante un coil “a caschetto”.
IL MONITORAGGIO NEUROFISIOLOGICO INTRA-OPERATORIO
Le moderne tecniche neurofisiologiche, in particolare i Potenziali Evocati, sono sempre più utilizzate nel monitoraggio delle funzioni nervose sensitive e motorie, centrali e periferiche durante gli interventi neurochirurgici al fine di sorvegliate l’integrità anatomica delle strutture e vie nervose “sensibili” durante le tutte le fasi “critiche” delle procedure chirurgiche. In particolare, la nostra collaborazione con l’Equipe Neurochirurgica ha permesso di approntare nuove tecniche di monitoraggio, particolarmente utili nella chirurgia lombosacrale. Tali metodiche sono state recentemente pubblicate presso un’autorevole rivista internazionale (Clinical Neurophysiology) il cui Editorial Board ha dedicato a tale lavoro la Copertina della Rivista, quale riconoscimento dell’originalità ed interesse pratico delle tecniche descritte (Fig. 2).
L’INDAGINE POLISONNOGRAFICA
Dormire bene è fondamentale per il nostro benessere fisico e psicologico: i disturbi del sonno possono infatti influenzare negativamente la vita diurna con sonnolenza, stanchezza, ansia, irritabilità e talvolta ridotta efficienza in alcune attività cognitive (memoria, attenzione, capacità di concentrazione). Presso la Clinica Fornaca è possibile effettuare l’esame di Polisonnografia, fondamentale per la sua capacità diagnostica legata a questo tipo di problemi. La polisonnografia un esame strumentale, indolore e non invasivo, che valuta la struttura funzionale del sonno e delle funzioni ad esso correlate, mediante la registrazione continua dell’attività elettrica cerebrale (EEG – Elettroencefalogramma), dell’attività muscolare, cardiaca, respiratoria e autonomica durante il riposo notturno. Inoltre, quando abbinato alla videoregistrazione, documenta anche l’aspetto comportamentale del paziente durante il sonno. La polisonnografia fornisce quindi informazioni multidisciplinari che coinvolgono, oltre al neurologo e allo pneumologo, anche l’otorinolaringoiatria, il nutrizionista, il cardiologo e l’endocrinologo. Si tratta di una sorta di “Holter del sonno”: un micro-computer, posizionato sul capo del paziente, utilizzando le informazioni veicolate da una serie di sensori collegati al paziente analizza contemporaneamente l’attività elettrica del cervello, la funzione respiratoria mediante il monitoraggio dei movimenti ritmici del torace e dell’addome, il livello di ossigeno nel sangue, la frequenza cardiaca nonché i movimenti involontari degli occhi e degli arti. Tale indagine è utile in molte patologie del sonno:
Patologie del sonno di origine pneumologica
Già nella sua applicazione più semplice, in tal caso eseguibile anche a domicilio, e limitata alla meccanica respiratoria ed alla saturazione di ossigeno nel sangue , l’esame è in grado di documentare e quantificare le Apnee Ostruttive del Sonno (OSAs) che rappresentano arresti temporanei dell’attività respiratoria che, se frequenti e prolungati, possono provocare una significativa desaturazione del livello di ossigeno nel sangue con inevitabile riduzione dell’apporto di ossigeno al cervello. Di apnee notturne soffre circa il 4-5 per cento della popolazione generale, vale a dire circa 40-50 mila torinesi. La conseguenza di tale patologia è la presenza di stanchezza e sonnolenza diurna associata al rischio di improvvisi e pericolosi “colpi di sonno” che rappresentano la seconda causa di incidente stradale (dopo l’uso del telefonino). La diagnosi precoce è importante in quanto nella maggioranza dei casi tale patologia è correggibile utilizzando un semplice strumento, la cosiddetta CPAP, che concorre a mantenere la pervietà delle vie aeree superiori durante il sonno.
Patologie del sonno di origine neurologica
Nella sua applicazione più complessa che include anche la registrazione continua dell’attività cerebrale (EEG) e la videoregistrazione del paziente a letto per tutta la durata del sonno (Video-EEG), la polisonnografia deve essere ovviamente eseguita sul paziente ricoverato, di solito per una sola notte. Tale approccio diagnostico è di fondamentale importanza per la diagnosi di alcune alterazioni del sonno direttamente legate a patologie neurologiche. La Video-EEG è insostituibile per la diagnosi delle cosiddette epilessie morfeiche, cioè quelle crisi epilettiche, talora scambiate per disturbi “emotivi” o manifestazioni di “sonnambulismo”, che si manifestano esclusivamente durante il sonno; E’ l’unico strumento diagnostico che permette di confermare la presenza dei Disturbi comportamentali legati al sonno REM, cioè quelle alterazioni comportamentali durante il sonno, talora anche violente e spesso presenti nel paziente con morbo di Parkinson, che si manifestano nella fase del sonno che corrisponde all’attività onirica. La Videoregistrazione durante il sonno è essenziale per scoprire le cause delle alterazioni della qualità del sonno dovute alla subcontinua presenza di movimenti involontari degli arti, di cui il paziente non è ovviamente consapevole, che caratterizzano il Disturbo con movimenti periodici degli arti (PLMD). La Narcolessia, malattia geneticamente determinata e caratterizzata di comparsa improvvisa di accessi di sonno incoercibili, è un altro esempio di patologia del sonno che si avvale utilmente della video-EEG per la diagnosi ed il monitoraggio terapeutico, Tra gli altri numerosi disturbi del sonno, la Video-EEG è sicuramente utile per chiarire la natura di alcune forme di insonnia cronica, ribelle alle consuete terapie farmacologiche e comportamentali.
Fig-8. Paziente durante una registrazione polisonnografica per sospette crisi epilettiche morfeiche
Fig-9. Esempio di tracciato polisonnografico con la registrazione continua per l’intera notte dell’attività elettroencefalografica, respiratoria, cardiocircolatoria e dell’attività motoria involontaria del paziente.